医院评审是卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。新一轮医院评审工作即将全面展开，医院评定的结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》及江西省第三周期医院评审工作方案, 结合我院实际情况特制订本实施方案。

 

一、指导思想　 

 

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。　

 

　　二、目标任务

 

　　1.全力以赴，在2016年12月底以前顺利通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

 

　　2.以评促建、以评促改、以评促改、评建并举，重在内涵，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

 

　　3.通过二甲评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。

 

　　三、组织机构

 

(一)为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：

 

组　长：吴志群

 

第一副组长：陈　飞　　常务副组长：王琴凤

 

副组长：徐从容　洪小玉　李宇平　夏新平　陈军华　朱　瑜　

 

成　员：吴　剑　李四堂 饶时明 蒋建平 吴银燕 何淑宁 魏伟玲 徐长辉 陈庆峰

 

　　 李行龙　揭智明　周国庆 乐 健　

 

　　职　责:1、全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作

 

2、做好“迎评”工作的协调运作工作。

 

3、落实分管科室“迎评”工作的督导和自评工作。

 

（二）领导小组下设二甲医院评审办公室（简称评审办），负责“迎评”日常工作，成员如下：

 

主　任：吴 剑

 

成　员：杨 慧 揭 英 黄 海 乐 嘉　

 

职　责：

 

1. 在“迎评”领导小组的领导下开展工作，结合医院实际，负责评审活动的整体策划和实施，起草制定评审工作方案、工作计划、工作进程、奖惩规定等，具体组织实施。

 

2.负责制定并落实执行与医院评审活动相关的各类文件和各项规定。

 

3.负责组织“迎评”过程中的各种会议(会议通知、签到、会议记录、摄像、录音等)。

 

4.负责评审准备相关工作任务的分解、下发、协调、释疑。

 

5.负责督查八个管理组月计划的落实、检查、改进工作情况，并提出指导性意见。

 

6.负责与各部门、各科室内审员联络，收集、整理、保管和利用评审相关资料。

 

7.在工作过程中，评审办做到“指导不包办，到位不越位。”

 

每个科室（含临床、医技科室及职能科室）设立一至两名内审员，内审员人员名单及职责见附件。

 

（三）全院分为医院服务管理组、医疗质量管理组、护理质量及院感管理组、信息化

 

管理组、财务管理组、总务后勤管理组、器械设备管理组、和药剂管理组共8个管理组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：

 

①医院服务管理组

 

组　长：徐从容　

 

成　员：蒋建平　吴银燕　李辉荣　李睿及各临床/医技科主任、护士长

 

职　责：

 

1．负责全院涉及医院服务、医德医风、及医院功能设置、安全保卫、消防安全管理等相关督查工作。

 

2．针对在上述检查中发现的问题，提出相应的整改措施和工作机制，并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”评审过程中存在的问题，并积极协调解决。

 

②医疗质量管理组

 

组　长：陈　飞　

 

成　员：李四堂 饶时明 饶美霞 揭琼霞　黄海军 万艳芳 闵　云 杨志刚 陈美云

 

张丽玲 程　萍 李媛娥及各临床/医技科主任

 

职　责：

 

1．负责临床、医技科室医疗质量及公卫和科教培训部门“迎评”工作及医疗服务质量持续改进相关工作的督查工作。。

 

2．针对在医疗质量督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”评审过程中存在的困难并积极协调解决。

 

③护理质量及院感管理组

 

组　长：王琴凤 

 

成　员：何淑宁 魏伟玲 艾早莲 刘丽萍 周建萍 万蕾玲及各临床/医技科主任、护士长。

 

职　责：

 

1．负责临床、医技科室护理质量及院感“迎评”工作的督导检查。

 

2．针对在护理质量及全院院感督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”评审过程中存在的困难并积极协调解决。

 

④信息化管理组

 

组　长：洪小玉

 

成　员：揭智明　李九英　夏 恺

 

职　责：

 

1．负责全院信息科室“迎评”工作的监督检查。

 

2．针对督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理涉及信息科 “迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

 

⑤财务管理组

 

组　长：李宇平

 

成　员：李行龙 占燕燕 黎 静 彭志坚 何梅琳 徐媛媛 李志鹏　陶艺鑫 田 斌

 

陈杏花 宗玉珍 乐 琴

 

职　责：

 

1．负责财务部门及门、住院部收费处“迎评”工作的督导检查。

 

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成财务科限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

 

⑥总务后勤管理组

 

组　长：夏新平

 

成　员：周国庆 乐 健 艾勇平 乐卫星 李 能 饶国旺 张京军

 

职　责：

 

1．负责总务后勤部门“迎评”工作的督导检查。

 

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

 

⑦器械设备管理组

 

组　长：陈军华

 

成　员：陈庆峰 崔梅华 刘惠长 张建玉 周春龙 方 堃

 

职　责：

 

1．负责器械部门“迎评”工作的督导检查。

 

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

 

⑧药剂管理组

 

组　长：朱 瑜

 

成　员：徐长辉 李根富 宗锦平 邓志坚 饶丽婷 严 婷及门诊住院部中西药房人员。

 

职　责：

 

1．负责药剂部门“迎评”工作的督导检查。

 

2．针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关科室限期整改。

 

3．收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。

 

　 （四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主

 

任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、

 

医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

 

　 （五）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据

 

医院二甲评审实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学

 

习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、

 

建册归档工作。

 

　　四、实施步骤

 

　（一）学习动员阶段（2015年10月至2015年12月）

 

　　1.制定二级甲等医院评审的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分

 

解、落实工作责任范围。

 

　　2.我院2015年11月初召开全院职工代表大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生

 

存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位

 

职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好二甲评审工作。

 

　　3.医院领导小组要组织领导全院干部、职工认真学习，深刻领会《二级综合医院评

 

审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际

 

情况，对照《二级综合医院评审标准》，切实做好本职工作。

 

　　4.“二甲”评审办按照各科室工作职责将评审具体工作任务逐条分解到各科室，再

 

由各科室将工作任务逐条分解到个人。各职能科室工作人员要认真学习《二级综合医院

 

评审标准》，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室

 

的二甲评审工作。

 

　　5.各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准》，按《二

 

级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管

 

理工作；进一步梳理完善各项管理规章制度、工作流程、考核标准、应急预案、诊疗指

 

南与操作规范、应知应会知识要点等支撑材料，并汇编成册，做到内容简洁全面，操作

 

简单可行。

 

　 (二) 整改提高阶段(2015年12-2016年1月)

 

1.各管理组有关人员和各级负责人全面、客观地分析自身现状，根据二级医院评审标准，有计划、有步骤地根据标准逐条自查自纠，能够立即解决的立即解决；不能解决的要明确列出并作出应对的可行性计划；对于本科室难以解决的硬性指标，由医院部署，进行重点突破。

 

2.邀请医院管理专家，对医院“迎评”工作进行指导。

 

3.定期召开“迎评”专项工作会议，听取各科室在“迎评”工作中遇到的困难，并帮助协调解决。

 

(三)督查促进阶段(2016年1月—2016年6月)

 

1.各管理组定期督导检查，及时发现问题，督导相关科室整改到位。

 

2.2016年1月中旬组织第一阶段大型自查，同时邀请上级卫生行政主部门和院外医院管理专家进行现场指导。 

 

3. 在2016年1月下旬召开全院“迎评”工作大会，展示成绩，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。

 

4.2016年6月底完成医院评审自评报告和医院评审申请书。

 

(四)查缺补漏阶段(2016年7月—2016年10月)

 

1.2016年7月初聘请院外专家对评审工作进行检查，有针对性地开展查缺补漏工作，实事求是地分析我院在评审工作中依然存在的缺陷与不足，并予以妥善解决。

 

2.2016年7月下旬组织第二阶段大型自查，组织有关专家严格按照《二级综合医院评审标准》进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到二级甲等医院的要求。

 

(五)实地评审阶段(2016年11-12月)

 

1.加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

 

2.做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

 

　　五、工作要求：

 

1.二级综合医院评审标准旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级综合医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过二甲医院评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

 

　　2.医院将二甲医院评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院评审工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按“二甲”评审工作奖惩办法（附件三）进行严肃处理。二甲医院评审工作结束后，医院将对成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

 

　　3.二甲医院评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院评审工作中要起模范带头作用。二甲医院评审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲医院评审工作这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照二级综合医院评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。